Что собой представляет заместительная почечная терапия?

Заместительная почечная терапия — что это такое

Заместительная почечная терапия — комплекс лечебных мероприятий, который подразумевает полную поддержку функциональности почек при необратимых патологических процессах. Такой комплекс мер предполагает помещение больного в лечебное учреждение, но обычно срок его пребывания в стационаре не отличается продолжительностью. Те больные, кому показана постоянная почечная терапия заместительного характера, периодически посещают клиники (по установленному лечащим врачом графику) и получают необходимое лечение.

Суть программы

Паллиативная терапия метадоном подразумевает замену героина или морфина метадоном. Наркотики выдаются участникам программы в специальных точках, обычно расположенных в реабилитационных центрах. Цель лечения – социализировать наркоманов и сократить риск инфицирования ВИЧ и гепатитом. Если героин обычно вводится внутривенно, то метадон назначается в виде сиропа и принимается перорально. Пациенты, которые начинают принимать метадон в медицинской дозировке, сохраняют ясность сознания, могут вести обычную жизнь, работать и учиться.

Дозировка препарата подбирается индивидуально – чтобы не допустить возникновения ломки, но при этом наркотическое опьянение наступить не должно. Как показывает практика, в начале терапии наркоману назначают 20–30 мг метадона на один прием. Затем дозировку постепенно увеличивают до 80–100 мг в день – в этом случае методика, согласно исследованиям, демонстрирует максимальную эффективность. Продолжительность паллиативной терапии – несколько лет.

врач делает порции препарата для приема

Метадоновая программа подходит не всем наркозависимым, в числе показаний:

  • наркотическая зависимость от наркотиков опиатной группы;
  • стаж зависимости от наркотика – минимум 2 года;
  • наличие подтвержденных данных о том, что другие виды лечения зависимости были безуспешными.

Участники метадоновой программы обязуются не употреблять никакие другие опиоиды. Для проверки наркоманы должны регулярно сдавать анализы мочи. Если это условие нарушено, из программы наркозависимого исключают.

Трансплантация почки

Трансплантацию почки применяют как оперативный метод лечения болезней органа, если другого метода, кроме пересадки, не существует. Почечная трансплантация имеет самый высокий результат по продолжительности жизни среди методов ЗТП. Показаниями для пересадки служит хроническая почечная недостаточность, появившаяся в результате тяжелых заболеваний, врожденных патологий.

Материал для трансплантации можно взять как у живого человека, так и у только умершего.

При подготовке к трансплантации следует проверить совместимость:

  • групп крови,
  • генетических материалов,
  • соответствие возрастов больного и донора.

Практика показывает, что чаще донорами являются близкие родственники. Пересадка почки не несет опасности донору.

Гемодиализ

Суть процедуры заключается в очистке крови при помощи медицинского оборудования, называемого «искусственная почка». С помощью метода достигаются необходимые результаты:

  • Из крови выводятся токсины.
  • Удаляется мочевина.
  • Стабилизируется электролитный баланс.
  • Нормализуется АД.
  • Происходит восстановление кислотно-щелочного баланса.

Процедуры проводятся амбулаторно, трехразовая еженедельная процедура в медицинском центре, для которой необходимо 4 часа, обеспечивает пациенту удовлетворительное самочувствие, привычный образ жизни, возможность трудиться.

Гемодиализ

Гемодиализ проводится по определенной схеме (дома и в условиях больницы)

Гемодиализ крови можно проводить и дома. Нужно приобрести аппарат «искусственная почка» и научиться использовать его, освоив правила эксплуатации. Высокая цена аппарата не позволяет массово проводить очищение крови дома.

Заместительная почечная терапия у пожилых

Качество жизни: сам по себе возраст не является препятствием к хорошему качеству жизни при заместительной почечной терапии.

Сердечно-сосудистые заболевания: их тяжесть может затруднить проведение диализа. Пожилые люди более чувствительны к изменению баланса жидкости, предрасположены к гипото­нии во время диализа с рикошетной гипертензией 1 между сеансами диализа. Ишемизированное сердце не может справиться с гиперволемией, при этом легко развивается отек легких.

Условия лечения: пожилым пациентам гемодиализ должен проводиться только в больнице, им требует­ся больше врачебного и сестринского времени.

Выживаемость на диализе: сложно предсказать про­должительность жизни отдельного пациента, однако она коррелирует с возрастом, функциональными способностями и сопутствующими заболеваниями.

Снятие с диализа: обычной причиной смерти пожи­лых пациентов являются сопутствующие заболевания.

Трансплантация: для большинства пациентов препятствиями к трансплантации являются отно­сительно высокий риск хирургического вмеша­тельства и иммуносупрессии, а также ограничение функции внутренних органов.

Консервативная терапия: т.е. лечение без диализа, но с адекватной поддержкой может служить популярным выбором при высоком риске связанных с диализом осложнений, ухудшающих прогноз

Трансплантаты почек могут быть взяты у трупов и живых доноров. Подбор донора для конкретного реципиента строго зависит от иммунологических факторов, при этом основной причиной отказа является тканевая несовмести­мость. Важна совместимость по антигенам АВО (груп­па крови), а также степень совпадения главного комплекса гистосовместимости (МНС), влияющего на частоту оттор­жения. Основными клетками, участвующими в реакции отторжения трансплантата, являются Т-клетки; важно также наличие цитотоксических антител, которые могут присутствовать в организме до трансплантации (сенсибилизация). Перед трансплантацией произ­водятся цитотоксические пробы на эти антитела, а также перекрестные пробы на совместимость Т- и В-клеток (донорские лимфоциты перемешиваются с сывороткой пациента). Положительные результа­ты прогнозируют раннее отторжение.

Читайте также:  Задержка мочи у мужчин причины, лечение и профилактика

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

  • YouTube Video
    САРС: Рабочая встреча №7. Заместительная почечная терапия
  • YouTube Video
    В.Ю.Мартов

Показания к проведению

Рассматриваемый тип терапии назначается в случае диагностирования необратимых патологических изменениях в почках, которые привели к их дисфункциональности.

Показанием к назначению в этом случае являются:

  • острая почечная недостаточность, протекающая в тяжелой стадии;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • удаление хирургическим путем одной или двух почек;
  • нарушение функциональности одной почки — только в том случае, если оставшаяся почка не справляется с работой.

Безусловным показанием к проведению заместительной почечной терапии является уремия — состояние, которое характеризуется отравлением продуктами белкового обмена, что всегда связано с нарушением функции почек. Если уремия протекает в ранней стадии, то врачи стараются восстановить здоровье пациента лекарственной терапией, а вот в случае судорог, коагулопатии, энцефалопатии и перикардита (осложнения на фоне стремительно прогрессирующей уремии) сомнений не остается — спасти жизнь больного может только заместительная почечная терапия.

Еще одно заболевание почек, которое в определенном случае подразумевает проведение рассматриваемой терапии — азотемия. У больного при таком диагнозе будет диагностировано повышенное содержание азотистых соединений в крови, и этот показатель в 30 м/моль и выше является прямым показанием для проведения заместительной почечной терапии.

Кроме заболеваний почек, рассматриваемый тип терапии может назначаться при ацидозе, отеке легких, гиперкалиемии, сепсисе, сердечной недостаточности застойного вида и на фоне приема высокотоксичных лекарственных препаратов.

Обратите внимание: назначение заместительной почечной терапии делается в строго индивидуальном порядке. Не всегда конкретное заболевание является безусловным показанием — все зависит от тяжести его течения, общего состояния пациента, показателей лабораторных и инструментальных исследований. Врачи крайне осторожно делают ранние назначения заместительной почечной терапии.

Заместительная почечная терапия при хронической почечной недостаточности

При диагностированной прогресси­рующей хронической почечной недостаточности подготовка к заместительной почечной терапии должна начинаться, по меньшей мере, за 12 мес до предполагаемой даты ее начала. Она включает психологическую и социальную подде­ржку, оценку домашних условий и обсуждение выбора лечения. Основные проблемы представле­ны выбором между гемодиализом и перитонеаль­ным диализом, а также решением отно­сительно направления на трансплантацию почки. Ввиду исторически высокой частоты передачи вирусных инфекций при проведении диализа, все пациенты должны предварительно обследоваться на гепатит В, гепатит С и ВИЧ, а также вакциниро­ваться от гепатита В при отсутствии специфи­ческого иммунитета.

В Великобритании среди пациентов, начина­ющих диализ, 70% получают гемодиализ и 30% перитонеальный диализ. Изучение смертности показывает, что 78% пациентов переживают 1 год (90 дней лечения пережили 87% пациентов) и 45% пациентов переживают 5 лет. Смертность зависит от возраста; у пациентов старше 75 лет 5-летняя выживаемость составляет 15%, а среди пациентов до 45 лет 5 лет переживают 83%. Коморбидные состояния, такие как сахарный диа­бет (30% 5-летняя выживаемость) и генерализован­ные сосудистые заболевания (34% 5-пятилетняя выживаемость), также оказывают влияние на прогноз у таких пациентов.

Прерывистый гемодиализ

Прерывистый гемодиализ представляет собой стандартное лечение, направленное на очищение крови, в ТСПН. Гемодиализ начи­нают при наличии выраженных симп­томов почечной недостаточности, но до развития серьезных осложнений, обычно при креатинине 600—800 мкмоль/л. Для гемодиализа требуется доступ к сосудам; необходимо сформировать артериовенозную фистулу, обычно на предплечье. Формирование фистулы необходимо проводить при достижении пациентом IV стадии заболевания почек. Через 4—6 недель повышенное давление в идущей от фистулы вене приводит к ее расширению и утолщению сосу­дистой стенки (артериализация). После этого для проведения сеансов гемодиализа в вену можно оставлять иглу с большим отверстием. Таким образом, у пациентов с прогрессирующими заболеваниями почек, когда в будущем может потребоваться проведение гемо­диализа, очень важно сохранение вен на руках. Если подобный доступ получить невозможно, для кратковременного доступа может использоваться катетеризация центральных вен пластиковыми канюлями.

Сеансы гемодиализа обычно проводятся по 3—5 ч 3 раза/неделю. Большинство пациентов отмеча­ют улучшение самочувствия в первые 6 недель лечения. После каждого сеанса происходит сни­жение мочевины, креатинина, однако к норме они не возвращаются. Некоторые пациенты могут получать лечение на дому. Большинство молодых пациентов без сопутствую­щих заболеваний проживают на гемодиализе более 20 лет.


Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) является формой долгосрочного диализа, когда в брюшинную полость устанавлива­ется постоянный силиконовый катетер. Два литра стерильной изотонической диализной жидкости вводятся в брюшинную полость и оставляются там приблизительно на 6 ч. В течение этого времени продукты обмена диффундируют через капилля­ры брюшины в диализную жидкость по градиен­ту концентрации. Затем отработанная жидкость удаляется и вводится свежая диализная жидкость. Вводимая жидкость является гиперосмолярной за счет глюкозы; это приводит к частичному удале­нию жидкости из организма пациента в течение каждого цикла (ультрафильтрация). Цикл повто­ряется 4 раза/сутки, на протяжении этого вре­мени пациент подвижен и способен нормально заниматься ежедневными делами. ПАПД особенно полезен для маленьких детей, а также для пожилых пациентов с сердечно-сосудистой нестабильнос­тью. Его долгосрочное применение может быть ограничено эпизодами бактериального перитони­та и повреждением брюшины, однако пациенты могут успешно лечиться в течение более 10 лет.

Читайте также:  Лекарства от почек: таблетки, список препаратов и их названия

В настоящее время применение автоматизиро­ванного перитонеального диализа широко не рас­пространено. Данная процедура подобна ПАПД. Она проводится при помощи механического уст­ройства, осуществляющего обмен жидкое ти в тече­ние ночи, не вызывая затруднений для пациента. Однократный обмен может также проводиться в течение дня.

Противопоказания к трансплантации почки

Абсолютные

Активная опухоль: для большинства опухолей тре­буется не менее 2 лет стойкой ремиссии до проведе­ния трансплантации.

Активный васкулит или заболевание с аутоиммун­ным поражением БМК, при положительных серо­логических реакциях рекомендуется не менее года ремиссии до проведения .трансплантации.

Тяжелая ишемическая болезнь сердца.

Тяжелая окклюзия аорты и подвздошных сосудов.

Виды ЗПТ

В зависимости от целей, которые преследуются при проведении почечной заместительной терапии, а также материальной оснащенности лечебного заведения, могут применятся несколько методик, с помощью которых происходит очистка крови при недостаточности почек или других состояниях, характерных необходимостью коррекции состава кровяной плазмы. Самыми распространенными методиками являются гемодиализ, перитонеальный диализ и гемофильтрация, особенности которых рассмотрим дальше.

Аппаратный гемодиализ

заместительная почечная терапия это
Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности

Медицинская техника постоянно усовершенствуется, открывая перед лечащим персоналом новые возможности. Относится это и к аппаратуре, предназначенной для заместительной терапии. Со временем появляются новые методики, или усовершенствуются уже зарекомендовавшие себя. Самым же первым методом очистки крови от низкомолекулярных токсинов, который с успехом применяется и в наше время, является гемодиализ. Аппаратура, с помощью которой производится процедура, широко известна под названием «искусственная почка».

Данный метод позволяет эффективно очистить плазму крови от веществ, имеющих низкую молекулярную массу, к которым относятся солевые ионы (калий, натрий, кальций), все азотистые соединения, относящиеся к уремическим токсинам (мочевая кислота, креатинин, мочевина). Фильтровать высокомолекулярные вещества с помощью гемодиализа не удается – для этого применяются другие методики ЗПТ. Несмотря на некоторые ограничения возможностей, аппараты для гемодиализа позволяют компенсировать отсутствующие почечные функции, давая возможность жить и даже умеренно трудиться при почечной недостаточности. Сейчас есть возможность приобрести даже портативный аппарат, которым после прохождения специального обучения больные пользуются на дому. Однако стоимость такого оборудования высока и по карману далеко не каждому пациенту, поэтому большинство нуждающихся в ЗПТ проходят гемодиализ в условиях стационара или при амбулаторном посещении клиники.

При лечении амбулаторно, пациенты посещают клинику примерно трижды в неделю, где они проходят сеанс гемодиализа, продолжающийся около 4 часов. Недостатком такой терапии является принцип живой очереди – заранее записаться на очистку крови возможности нет. Еще один минус заключается в риске, связанном с возможностью заражением вирусами ВИЧ и гепатита В и С. Но есть и плюсы прохождения гемодиализа в клинике:

Как найти реципиента на почку и кто может стать донором?

  • процедуры проводятся под контролем квалифицированного медперсонала;
  • во время сеанса контролируются биохимические показатели крови, артериальное давление, состояние мочи и диуреза (если он сохранен);
  • есть возможность получить первую помощь при возникновении осложнений, иногда возникающих при осуществлении процедуры.

Важно! Примерно в 70% случаев при необходимости очистки кровяной плазмы от уремических токсинов применяется именно метод гемодиализа.

Перитонеальный диализ

показания к почечно заместительной терапии
При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины

При этой методике выведение избыточной жидкости из крови и токсичных продуктов обмена происходит через микроциркуляторную сеть брюшины. Перитонеальный диализ проводится в амбулаторных или домашних условиях, причем постоянно. В чем его суть? В брюшную стенку пациента устанавливается постоянный катетер, сообщенный с брюшной полостью. Через трубку каждые шесть часов вводится внутрь специальная диализная жидкость, имеющая такой состав, которые способствует выведению из кровяного русла веществ, находящихся там в повышенных концентрациях (используется разница осмотического давления). Жидкость является гиперосмолярной за счет повышенного содержания в ней глюкозы, что способствует «засасыванию» воды из плазмы крови.

Диализная жидкость меняется четырежды в течение суток – отработанная отсасывается, а на ее место заливаются очередные два литра специального раствора. Таким образом диализ через стенку брюшины происходит медленно и постоянно, что позволяет поддерживать гомеостаз, концентрацию азотистых веществ и минералов практически в районе нормальных показателей. Заменив жидкость для диализа, пациент может заниматься привычными делами, отвлекаясь только на очередную процедуру, которая занимает не более 15 минут. Такой способ очистки крови особенно показан пациентам детского возраста и пожилым людям с сердечной недостаточностью (медленно происходящий диализ не нагружает сердечную мышцу и не провоцирует скачки артериального давления).

Диализ крови, производимый через брюшину, может быть применим на протяжении длительного периода (до 8-10 лет) без перерывов. Недостатком такого метода почечной заместительной терапии являются возможные осложнения, что заключаются в механическом повреждении брюшины или инфицировании брюшной полости. Неоспоримыми преимуществами постоянного перитонеального диализа являются:

  • возможность проведения в домашних условиях;
  • минимальные побочные эффекты;
  • высокое качество очистки крови от токсинов, излишка воды и некоторых солей;
  • не нужно применять антикоагулянты (при проведении аппаратного гемодиализа обязательно использование Гепарина или некоторых его аналогов).

К сведению. Перитонеальный диализ также способен обеспечить выведение из крови только низкомолекулярных соединений. При необходимости очистки крови от более крупных молекул применяют следующую методику.

Перитониальный диализ

Альтернативой гемодиализу является перитониальный диализ, суть которого заключается в следующем:

  • В брюшную стенку вводят катетер.
  • Каждые 6 часов посредством катетера заливается диализат в объеме 2 л.
  • Когда введение диализата заканчивается, выполняют перекрытие катетера, что дает возможность пациенту в продолжение 6 часов заняться выполнением привычных дел.
  • После 6 часов выполняется слив жидкости, и в брюшную полость заливают новую порцию диализата.
Читайте также:  Уролесан капли: инструкция по применению, отзывы пациентов, цены и аналоги

Преимущества и недостатки метода

Перитониальный диализ имеет некоторые существенные преимущества в сравнении с процедурой гемодиализа. Перитониальный диализ не обязательно проводить в условиях стационара, жидкость выводится очень медленно. Существенно снижаются сердечные нагрузки, не требуется введения гепарина.

Искусственная почка – что это такое?Почка

Недостатками перитониального диализа считаются: низкая общая эффективность, наличие риска потери белков, невозможность прогноза степени выведения растворенных веществ, опасность развития перитонита.

В перечень входят также проявление вентиляционных нарушений в результате снижения диафрагмальной подвижности, скачки показателей уровня глюкозы в крови.

Усовершенствование метода перитониального диализа, включающего применение гибких катетеров, возможность выбрать различные виды раствора дают шанс стать конкурентноспособным среди других видов ЗПТ.

Методы проведения и виды

Проведение рассматриваемого типа терапии возможно несколькими разными методами.

Гемодиализ

Процедура, подразумевающая очистку/фильтрацию крови путем пропущения ее через мембрану с помощью специального оборудования «искусственная почка».

Путем проведения такой заместительной почечной терапии удается:

  • отфильтровать (вывести из крови) токсины;
  • удалить из крови мочевину;
  • стабилизировать электролитный баланс;
  • нормализовать артериальное давление;
  • восстановить кислотно-щелочной баланс.

Аппараты «искусственная почка», если говорить простым языком, выполняют функции почек, позволяя пациенту вести привычный образ жизни, продолжать трудовую деятельность (в том случае, если у него нет инвалидности и ему разрешено трудиться).

Как может проводиться гемодиализ:

1. В домашних условиях. Для этого разработаны специальные аппараты, пациент проходит курс обучения по их эксплуатации. Преимуществом такого метода проведения заместительной почечной терапии является возможности находиться дома, вести какую-то трудовую деятельность и при этом поддерживать работу почек. Проблема состоит в том, что такое портативное оборудование имеет высокую цену и приобрести его могут лишь единицы.

2. В амбулаторных условиях. Это оптимальный вариант — больной три раза в неделю должен посещать центр для проведения 4-часовой процедуры.

Преимущества данного метода:

  • процедура выполняется под контролем квалифицированных медицинских работников;
  • в клинике/центре соблюдаются все условия стерильности;
  • врачи проводят забор крови и мочи для лабораторного исследования, тем самым постоянно контролируя работу почек.

Недостатком этого метода является риск инфицирования гепатитом В и С и ожидание очереди на процедуру — она «живая», записаться заранее на прием невозможно.

3. В стационарных условиях. Принцип проведения одинаков во всех случаях, но в данном — пациент находится в клинике круглосуточно или на дневном стационаре. За ним ведется постоянное наблюдение, специалисты контролируют его состояние здоровья и могут немедленно отреагировать на изменения путем корректировки назначений.

Отдельно стоит описать перитонеальный диализ — альтернатива классическому гемодиализу. Суть метода:

  • в брюшной стенке пациента врачи формируют отверстие;
  • через это отверстие вводится катетер;
  • 4 раза в сутки в брюшную полость через катетер заливают 2 литра диализата;
  • после поступления диализата катетер перекрывают и пациент может в течение 6 часов заниматься своими делами;
  • через 6 часов жидкость из брюшной полости сливается и заливается новая порция диализата.

Преимуществами такого метода являются:

  • возможность проведения процедуры в домашних условиях;
  • медленное выведение жидкости из организма;
  • снижение нагрузки на сердце;
  • введение гепарина не требуется.

На видео принцип действия аппарата для гемодиализа «искусственная почка»:

Гемофильтрация

При гемофильтрации катетер вставляется в центральную вену и уже через него выводится кровь и вводятся заместительные препараты. Обязательно при проведении этой процедуры применяют гепарин, лакта-ионную жидкость, магниевые/кальциевые/фосфатные препараты.

Гемофильтрация считается предпочтительней, так как и осложнений после нее мало, и помещение пациента в стационар не предусмотрено.

Заместительная почечная терапия типа гемофильтрации подразумевает введение пациенту физиологического раствора — через катетер и фильтрующую мембрану быстро и полноценно выводятся вода, крупные молекулы солей.

Препараты, которые применяются для проведения заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности и прочих патологиях:

  • Гепарин и Варфарин — уменьшают образование сгустков крови;
  • Капотен, Атенолол — необходимы для контроля артериального давления;
  • Аатаракс — антигистаминный препарат, применяется для прекращения зуда (побочное явление при гемодиализе и гемофильтрации);
  • витаминные комплексы с фолиевой кислотой — нужны для восполнения объема витаминов в крови, так как в большинстве своем они «вымываются»;
  • препараты железа, кальция и фосфора.

На видео аппарат для гемофильтрации:

Источники

  • http://odsis.ru/nefrologiya/lechenie-nefrologiya/protsedury/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya-pokazaniya-vidy-i-metody-preparaty-i-apparaty/
  • https://narcoff.com/narkomaniya/terapiya/metadonovaya-programma
  • https://2pochki.com/lechenie/zamestitelnaya-terapiya-pochek
  • http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-nefrologii/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya.html
  • https://LecheniePochki.ru/metody-lecheniya/dializ/zamestitelnaya-pochechnaya-terapiya.html

[свернуть]
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...